Recensione di Achille Caputi, già Presidente della Società italiana di farmacologia, del libro di Giuseppe Traversa “Il valore dei farmaci”. Pubblicato in Il Punto del 28 marzo 2025.
Nella prescrizione di un farmaco si confronta non solo l’interesse della salute del paziente, ma anche quello del Servizio sanitario nazionale (Ssn) e dell’azienda produttrice. Il Ssn italiano ha interesse a trattare tutti i pazienti che hanno bisogno di quel farmaco, evitando che la spesa imponga restrizioni all’accesso. L’interesse di chi produce il farmaco è quello di assicurarsi un fatturato prevedibile, senza l’incertezza dei tempi necessari per raggiungerlo e senza la preoccupazione che i costi diventino eccessivi a fronte dell’aumento del numero di pazienti trattati.
L’obiettivo generale del libro Il valore dei farmaci, come scrive l’autore Giuseppe Traversa, è di “chiarire i modi per garantire l’accesso ai farmaci efficaci per tutti i pazienti che ne possono beneficiare, in una condizione di sostenibilità della spesa”. Il libro naviga nel regno dell’incertezza: ovverosia come cercare di prevedere che un farmaco abbia costantemente un profilo di efficacia superiore al rischio, come inserirlo in diverse condizioni (es. assenza o presenza di alternative) dell’armamentario terapeutico, quanto valutarlo in termini economici tenendo presente la gestione della spesa per il suo acquisto da parte sia del Ssn che del cittadino. Analizza, pertanto, gli strumenti che hanno una buona probabilità di poter trasformare l’incertezza, sempre presente quando si ritiene necessario prescrivere un farmaco, in decisioni incentrate sul paziente e sulle condizioni economiche del paese Italia.
Questa “magistrale” navigazione è il frutto di riflessioni condotte ed esposte in maniera assai comprensibile, da parte di un epidemiologo medico che per circa tre decenni si è dovuto muovere per dare un “valore al farmaco” e conseguentemente concorrere ad assegnare ad esso un prezzo garantendo che il costo per il suo utilizzo fosse sostenibile per il Ssn. Inoltre, l’ultimo capitolo permette di conoscere alcuni modelli di intervento, non ancora utilizzati in Italia, che potrebbero rendere compatibile la spesa farmaceutica con l’accesso ai farmaci di provata efficacia, ma con un prezzo estremamente elevato.
Per autorizzare un farmaco alla sua commercializzazione va stabilito in primo luogo che esso abbia un beneficio sufficientemente superiore al rischio. Accertata tale positività, bisogna individuare come si inserisce nell’armamentario terapeutico già disponibile e, infine, stabilirne il prezzo con una serie di interventi che facciano sì che il costo dell’utilizzo sia compatibile con le risorse disponibili. Assegnare un valore ad un farmaco richiede che vengano affrontati una serie di problemi che vanno risolti. Fra i molti che il libro affronta, ne riassumo quattro.
Come stabilire che un farmaco ha un beneficio/rischio positivo e come ciò si misura
I dati di efficacia e sicurezza, ottenuti tramite le varie fasi della sperimentazione clinica (fase I, II e III) rappresentano le evidenze di beneficio e rischio che le aziende farmaceutiche devono presentare all’autorità (Ema per l’Europa, Aifa per l’Italia) per ricevere l’autorizzazione all’uso di un farmaco. Tali evidenze certificano che il beneficio supera il rischio, quando il farmaco è ben usato in una specifica condizione morbosa (indicazione) e nella popolazione che è stata scelta per sperimentare il farmaco.
Una prima incertezza scaturisce da quanto significativo nella vita reale sia l’endpoint usato nei trial. Una seconda incertezza scaturisce dalla durata del trial, definito a priori dal protocollo. Una terza incertezza scaturisce dalla selezione dei pazienti. Un trial clinico include ed esclude i pazienti che potrebbero beneficiare del trattamento in base ad una serie di fattori, ritenuti rischiosi per il paziente.
In conclusione, la valutazione del beneficio/rischio è un processo continuo da parte delle autorità deputate all’autorizzazione alla commercializzazione, ma essa dovrebbe essere fatta, anche e sempre, dal prescrittore.
Come si colloca il farmaco nel contesto dell’armamentario disponibile
Appurato che il beneficio supera il rischio, le autorità regolatorie devono stabilire come posizionare il farmaco all’interno dell’armamentario terapeutico già disponibile. Ciò significa confrontarlo, se possibile, con lo standard di cura, spesso un farmaco comparatore, con la stessa indicazione. La definizione di comparatore è problema controverso, discusso approfonditamente nel libro, così come è illustrato il disegno di studi diretti ed indiretti di superiorità, non inferiorità e di equivalenza. Il posizionamento del farmaco (place in therapy) permette anche di avere una idea del prezzo che bisogna negoziare tenendo insieme le necessità del Ssn e del produttore.
Questo esercizio di valutazione può essere concepito, secondo l’autore del volume “come un continuum nel quale ad un estremo ci sono farmaci di efficacia uguale o sovrapponibile e, all’altro estremo, farmaci che presentano una netta superiorità di beneficio clinico rispetto alle alternative o sono in grado di curare una malattia in precedenza priva di opzioni terapeutiche”. Nei vari paragrafi del capitolo “La valutazione del place in therapy”, vengono analizzati vari problemi che deve affrontare e risolvere tale valutazione, per i farmaci bioequivalenti, per i biosimilari, per i farmaci con principi attivi diversi, ma terapeuticamente sovrapponibili, e per quelli che presentano un valore aggiunto clinicamente importante e innovativo.
Per quel che riguarda la valutazione dei generici viene anche discusso della sostituibilità automatica e di quella per le associazioni di principi attivi spiegando anche cosa sono le liste di trasparenza.
Come si stabilisce il prezzo di un farmaco
Esso viene stabilito attraverso una negoziazione tra Aifa e l’azienda che chiede l’autorizzazione alla commercializzazione. Senza di essa una azienda farmaceutica potrebbe permettere che un suo farmaco, che nulla aggiunge in termini di beneficio rispetto ad altri presenti sul mercato, abbia un prezzo non corrispondente al suo valore. Le difficoltà che si incontrano nella definizione del prezzo sono comuni a tutti i sistemi sanitari. Conoscere le problematiche relative alla negoziazione è importante non solo ai fini di stabilire il prezzo ed il rimborso dei farmaci, ma anche per il prescrittore che potrà meglio posizionare il farmaco nell’ambito del suo armamentario terapeutico.
La negoziazione, come ampiamente illustrato nel libro, avviene in contesti diversi a seconda che si tratti di un farmaco che ha perso la copertura brevettuale (generico o biosimilare), di un nuovo farmaco terapeuticamente sovrapponibile ad altri, di un farmaco per il quale viene chiesta una rinegoziazione a seguito di nuove evidenze (nuove patologie, nuova popolazione eleggibile, ecc.) o di un farmaco che presenti un valore aggiunto, sia esso clinicamente minore o rilevante, o di una terapia avanzata.
Real world data e real world evidence per definire il valore del farmaco
Negli ultimi anni i sistemi di monitoraggio (dagli accessi al pronto soccorso alle prescrizioni farmaceutiche, dalle dimissioni ospedaliere ai registri di follow up di pazienti trattati farmacologicamente) sono sempre più spesso utilizzati per analizzare e valutare i problemi sanitari. Questi dati del mondo reale (real world data, Rwd, e real world evidence, Rwe) si prestano molto bene ad affrontare svariati problemi inerenti all’uso dei farmaci compreso quello di valutarne il valore. Nel libro si discute di quanto e come le evidenze, scaturite dal mondo reale, possano impattare a definire il valore del farmaco e lo fa in primo luogo chiedendosi se Rwd e Rwe potranno sostituire i trial randomizzati.
sintesi di Alessandro Bruni
per leggere l’articolo completo aprire questo link