A cura di Alessandro Bruni. Review di sintesi tratto da fonti di libero dominio e dalle fonti citate nel testo. Ultimo aggiornamento del dicembre 2023
Il determinante genetico resta quello sostanziale: l'Autism Sequencing Consortium (ASC), coordinato dall'Icahn School of Medicine at Mount Sinai di New York, cui partecipano anche gruppi italiani, sequenziando l'esoma (la parte del DNA che codifica per le proteine) di oltre 35 mila soggetti, 12 mila dei quali affetti da autismo, ha individuato 102 geni implicati nel rischio di disturbi dello spettro autistico, 30 dei quali finora sconosciuti. Ancor più recentemente, il progetto NeuroWes dell'Università di Torino ha individuato un gene nuovo, legato a una forma rara di autismo. E la mappatura continua, perché si prevede siano oltre 1.000 i geni implicati nella patogenesi di questa condizione. Alcuni di essi causano solo disturbi dello spettro autistico, mentre altri possono causare anche disabilità intellettive e motorie; mutazioni dirompenti de novo, originatesi a livello dei gameti nei genitori, sono associate alle forme più gravi di autismo, ma anche più geni con mutazioni lievi possono combinarsi a dare autismo.
Tutti i geni finora identificati sono espressi molto precocemente, confermando l'autismo come interruzione o modifica del neurosviluppo. La biologia e la patogenesi della condizione restano, però, ancora da capire appieno, anche se molta strada è stata percorsa dal 1911, anno in cui lo psichiatra Eugen Bleuler assegnò per la prima volta la parola autismo a un paziente psicotico socialmente chiuso, assente e assorto nei propri pensieri.
I fattori ambientali
Un recente studio danese segnala un'associazione tra l'esposizione delle donne gravide ad alti livelli di litio nell'acqua potabile e la nascita del 25-45% in più di bimbi autistici, che merita sicuramente ulteriori indagini, in considerazione del probabile aumento dell'estrazione mineraria di litio per sostenere la domanda di batterie per i veicoli elettrici e della contaminazione delle falde idriche quando queste batterie finiranno nel flusso dei rifiuti.
Una dis-regolazione della distribuzione dei metalli nell'organismo potrebbe fare da mediatore tra genetica e fenotipo: è noto che alcuni metalli sono assorbiti e metabolizzati in modo differente nei bambini con ASD. Uno studio svedese su gemelli (replicato negli USA e nell'UK) con l'uso di biomarcatori della matrice dentale, ha dimostrato che la ritmicità fetale e postnatale dei livelli di zinco-rame è interrotta nell'ASD e ne precede l'insorgenza. Nella ben nota malattia di Wilson, d'altronde, l'accumulo di rame nei tessuti porta a deficit neurologici e cognitivi e a sintomi psicotici simili a quelli degli adulti con ASD.
La definizione di ASD e le sue caratteristiche
Nel 2023, il DSM 5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ha confermato il termine "disturbi dello spettro autistico" (ASD), già anticipato precedentemente, per denominare tutte le forme di neurosviluppo con deficit nella comunicazione sociale e presenza di comportamenti, interessi o attività ristretti e ripetitivi. Queste manifestazioni, in realtà, si estendono senza soluzione di continuità tra normalità e malattia e sono la loro frequenza e intensità a differenziare le condizioni in rapporto al grado con cui impediscono ai soggetti affetti di adattarsi al contesto, di sviluppare le risorse cognitive, di acquisire e di mantenere le relazioni sociali.
I soggetti con disturbi dello spettro autistico hanno in comune la scarsa abilità ad adattare il proprio comportamento alla situazione, a condividere il gioco di fantasia, a usare ironia o sarcasmo, a dimostrare interesse verso i pari, a comprendere le aspettative degli altri durante le conversazioni (usando ecolalia o parlando solo dei propri interessi), i comportamenti stereotipati (sfarfallare le mani, far girare ripetutamente le ruote di una macchinina, odorare o toccare lo stesso oggetto con insistenza) e una gestualità limitata per l’età. Tuttavia, presentano un'ampia eterogeneità intersoggettiva, dovuta alla coesistenza o all'assenza di deficit intellettivi (che riguarda il 30% dei soggetti), dell'attenzione o dell'abilità motoria, d'ipersensibilità ai suoni e di una soglia del dolore innalzata.
Va, comunque, ricordata la notevole frattura tra quoziente intellettivo e capacità di "funzionare" nella vita di tutti i giorni. L'espressione "ad alto funzionamento", talvolta usata come sinonimo di sindrome di Asperger, faceva pensare a un'assenza di difficoltà e, pertanto, alla non necessità di assistenza: la pubblicazione del DSM-5 nel 2023, estendendo ufficialmente la definizione di autismo anche a persone con caratteristiche Asperger, ha ampliato l'accesso a terapie di supporto e interventi educativi a chi, prima, ne era escluso.
Il rapporto tra ASD e salute
Le persone autistiche hanno esiti di salute a lungo termine peggiori di quelli della popolazione generale. Una metanalisi di 34 studi rivela che, negli autistici, il rischio di malattie cardiache, di dislipidemia e di diabete è aumentato di circa il 50%: negli individui autistici il diabete di tipo 1 avrebbe a che fare con i tassi più elevati di patologie autoimmuni e quello di tipo 2 con la combinazione di fattori genetici dislipidemici e stile di vita. La metanalisi, oltre ad aprire nuove vie di ricerca sulla sovrapposizione genetica tra autismo e condizioni cardiometaboliche, contribuisce a un cambio di passo assistenziale necessario nei confronti delle persone autistiche, che hanno una grande vulnerabilità nelle aree dell'istruzione, dell'occupazione, delle finanze, dei servizi sociali, del contatto con la giustizia penale, dell'esperienza di violenza, bullismo e abuso domestico nell'infanzia e nell'età adulta e che, spesso, non sanno descrivere i loro sintomi fisici o quantificare il dolore, non capiscono le spiegazioni del medico e non ricevono un supporto adeguato dopo una diagnosi di malattia.
Una migliore funzionalità nel lungo periodo potrebbe essere indotta da un trattamento precoce e intensivo a livello familiare e scolastico, ma richiede una diagnosi tempestiva se non, addirittura, uno screening generalizzato nei bambini sotto i quattro anni, con la validata Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT). Nella maggior parte dei paesi occidentali (Italia compresa), sono lunghe le liste di attesa per accedere ai servizi diagnostici: in Canada, per esempio, la latenza tra l'invio allo specialista e il ricevimento della diagnosi di ASD era di 7 mesi, in epoca pre-pandemica. Lì, come negli USA (ma anche in Italia), per avere accesso ai trattamenti, si richiede che i criteri diagnostici fissati dal DSM-5 siano certificati da un team multidisciplinare (composto da logopedista, pediatra, psichiatra e/o psicologo).
Forse, potrebbe soddisfare la domanda di valutazione (e con minore intensità di risorse) il pediatra generalista, specie se addestrato a usare l'Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS-2) un'osservazione semi-strutturata giunta alla seconda edizione: lo confermano due recentissimi studi (qui e qui), secondo i quali il giudizio clinico di pediatri esperti sullo sviluppo neurologico infantile è coerente con i risultati dell'ADOS e di poco inferiore a quella dei team multidisciplinari.
Anche nella realtà italiana vi è difficoltà di accesso all'intervento cognitivo-comportamentale erogato dal servizio sanitario pubblico: tuttavia, la valutazione neuropsichiatrica può mettere in moto la richiesta d'invalidità civile, il cui assegno contribuisce a sostenere le spese della psicoterapia libero-professionale (ndr. con un iter spesso non proprio veloce).
ASD e genere
Negli studi sui disturbi dello spettro autistico fin qui citati, i maschi prevalgono sulle femmine: la stima del rapporto M:F dei Centers for Disease Control and Prevention nel 2012 era 4,7:1 e quella di una più recente revisione britannica di 3:1. Il cammino femminile per emergere dalla sottodiagnosi è stato lungo: ancora nel 1980, il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ignorava le possibili differenze di manifestazione autistiche nelle bambine, riconosciute però nelle ultime edizioni del DSM.
L'autismo può manifestarsi in modo diverso e meno evidente nelle femmine che si distinguono più facilmente dalle coetanee neurotipiche quando diventano adulte e le relazioni sociali si fanno più complesse: ma, allora, sviluppano, più dei maschi, ansia e depressione, che possono, a loro volta, sviare la diagnosi. Solo in piccola percentuale i maschi autistici peggiorano con l'adolescenza; per lo più, tendono a migliorare le loro strategie di adattamento, pur rimanendo socialmente vulnerabili.